Minggu, 29 Juli 2018

Manifestasi dari Komplikasi Sirosis pada Sirosis Biliaris Primer

Manifestasi dari komplikasi berikut dari sirosis akan dibahas:

    Edema dan asites
    Pendarahan dari varises
    Ensefalopati hati
    Hipersplenisme
    Sindrom hepatorenal
    Hepatopulmonary syndrome
    Kanker Hati (hepatocellular carcinoma)

Edema dan Asites

Ketika sirosis hati berkembang, sinyal dikirim ke ginjal untuk mempertahankan garam dan air. Kelebihan cairan ini pertama kali terakumulasi di jaringan di bawah kulit pergelangan kaki dan kaki (karena tekanan gravitasi). Akumulasi cairan ini disebut edema atau pitting edema. Edema pitting mengacu pada pengamatan bahwa menekan ujung jari terhadap pergelangan kaki atau kaki yang bengkak menyebabkan lekukan yang menetap selama beberapa waktu setelah pelepasan tekanan. Sebenarnya, semua jenis tekanan yang cukup, seperti dari bagian elastis kaus kaki, dapat menghasilkan edema pitting. Pembengkakan sering lebih buruk pada akhir hari dan dapat mengurangi dalam semalam. Karena lebih banyak garam dan air dipertahankan dan fungsi hati menurun, cairan juga dapat menumpuk di perut. Akumulasi cairan ini (disebut asites) menyebabkan pembengkakan perut.

Pendarahan dari Varises

Pada sirosis, jaringan parut (fibrosis) dan nodul regenerasi blok hepatosit memblokir (menghalangi) aliran darah di vena portal pada hampir semua pasien. Vena portal membawa darah dari usus, limpa, dan organ perut lainnya ke hati dalam perjalanan kembali ke jantung dan paru-paru. Penumpukan tekanan yang disebabkan oleh penyumbatan di vena portal disebut hipertensi portal. Ketika tekanan di vena portal menjadi cukup tinggi, menyebabkan darah mengalir melalui pembuluh alternatif (jalur resistensi yang lebih rendah.) Seringkali, pembuluh ini termasuk vena di lapisan bagian bawah kerongkongan dan bagian atas lambung.

Ketika pembuluh darah ini membesar (melebar) karena meningkatnya aliran darah dan tekanan, mereka disebut sebagai varises esofagus atau lambung, tergantung di mana mereka berada. Jadi, hipertensi portal dan varices berkembang di PBC setelah sirosis terbentuk. Hanya sebagian kecil individu dengan PBC mengembangkan hipertensi portal dan varises sebelum sirosis terjadi. Semakin tinggi tekanan portal, semakin besar variasinya (urat darah yang membesar).

Dengan demikian, individu dengan varises besar berisiko varises meledak dan mengeluarkan darah ke usus. Oleh karena itu, disarankan, bahwa individu dengan PBC memiliki endoskopi bagian atas yang dilakukan pada saat diagnosis dan kira-kira setiap tiga tahun sesudahnya untuk mendeteksi dan kemudian, jika perlu, memperlakukan varises. Endoskopi bagian atas adalah tampilan langsung dengan instrumen tubular (endoskopi bagian atas) ke esofagus dan lambung.

Hepatic Encephalopathy

Protein dalam makanan kita diubah oleh bakteri yang biasanya ada di usus menjadi zat yang dapat mengubah fungsi otak. Ketika zat-zat ini (amonia, misalnya) menumpuk di dalam tubuh, mereka menjadi beracun. Biasanya, senyawa yang berpotensi beracun ini dibawa dalam vena portal ke hati yang normal di mana mereka didetoksifikasi.

Ketika sirosis dan hipertensi portal hadir, bagian dari aliran darah di vena portal, sebagaimana telah dijelaskan, melewati hati dengan mengalir melalui pembuluh darah alternatif. Beberapa senyawa beracun mengambil rute bypass ini, sehingga terhindar dari detoksifikasi oleh hati. Sisa senyawa beracun bergerak bersama sisa aliran darah portal ke hati. Namun, hati yang rusak mungkin berfungsi sangat buruk sehingga tidak dapat mendetoksifikasi senyawa beracun yang ada dalam darah portal. Dalam situasi ini, senyawa beracun dapat menembus hati dan menghindari detoksifikasi.

Jadi, dengan dua cara ini, dalam proporsi yang bervariasi - berkeliling (melewati) hati dan menuju ke hati - senyawa beracun terakumulasi dalam darah. Ketika senyawa beracun yang terakumulasi dalam aliran darah merusak fungsi otak, kondisi ini disebut ensefalopati hepatik. Tidur di siang hari daripada di malam hari (pembalikan pola tidur normal) adalah salah satu gejala awal ensefalopati hepatic. Gejala lain termasuk iritabilitas, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi atau melakukan perhitungan, kehilangan memori, kebingungan, atau tingkat kesadaran yang tertekan. Pada akhirnya, ensefalopati hati berat menyebabkan koma.

Hipersplenisme

Limpa biasanya berfungsi sebagai filter yang menghapus sel darah merah yang lebih tua, sel darah putih, dan trombosit (partikel kecil yang membantu menghentikan pendarahan dari permukaan yang dipotong) dari darah. Ketika tekanan portal meningkat, itu semakin menghalangi aliran darah dari limpa ke hati. Tekanan balik yang dihasilkan dalam pembuluh darah yang berasal dari limpa menyebabkan organ membesar (splenomegali). Kadang-kadang, limpa membentang begitu besar sehingga menyebabkan sakit perut.

Ketika limpa membesar, ia menyaring lebih banyak dan lebih banyak unsur darah. Hipersplenisme adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan splenomegali terkait dengan jumlah sel darah merah yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih yang rendah (leucopenia), dan / atau jumlah trombosit yang rendah (trombositopenia). Anemia dapat menyebabkan kelemahan, leukopenia berkontribusi terhadap kerentanan terhadap infeksi, dan trombositopenia dapat mengganggu penggumpalan darah.

Sindrom Hepatorenal

Orang dengan penyakit hati lanjut dan hipertensi portal kadang-kadang dapat mengembangkan sindrom hepatorenal. Sindrom ini merupakan masalah serius dengan fungsi ginjal tanpa kerusakan fisik pada ginjal itu sendiri. Sindrom hepatorenal didefinisikan oleh kegagalan progresif ginjal untuk membersihkan zat dari darah dan menghasilkan volume urin yang cukup meskipun beberapa fungsi ginjal lainnya, seperti retensi garam, dipertahankan. Jika fungsi hati membaik atau hati yang sehat ditransplantasikan ke pasien dengan sindrom hepatorenal, ginjal sering mulai bekerja secara normal. Pemulihan fungsi ginjal ini menunjukkan bahwa gagal hati berkaitan dengan ketidakmampuan hati untuk memproduksi atau mendetoksifikasi zat yang memengaruhi fungsi ginjal.

Hepatopulmonary Syndrome

Jarang, beberapa individu dengan sirosis lanjut dapat mengembangkan sindrom hepatopulmonary. Orang-orang ini dapat mengalami kesulitan bernapas karena hormon-hormon tertentu yang dilepaskan pada sirosis lanjut menyebabkan fungsi paru-paru abnormal. Masalah paru-paru dasar dalam sindrom hepatopulmonary adalah bahwa darah yang mengalir melalui pembuluh-pembuluh kecil di paru-paru tidak datang dalam kontak yang cukup dengan alveoli (kantong udara) paru-paru. Oleh karena itu, darah tidak dapat mengambil oksigen yang cukup dari udara yang dihirup dan pasien mengalami kesulitan bernapas.

Kanker hati

Orang dengan PBC yang mengembangkan sirosis memiliki peningkatan risiko mengembangkan kanker primer dari sel-sel hati (hepatosit) yang disebut kanker hati (hepatocellular carcinoma). Primer mengacu pada fakta bahwa tumor berasal dari hati. Tumor sekunder berasal dari tempat lain di dalam tubuh dan dapat menyebar (bermetastasis) ke hati.

Sirosis karena sebab apapun meningkatkan risiko kanker hati. Oleh karena itu, perkembangan kanker hati primer pada individu dengan PBC tidak terduga. Namun, risiko karsinoma hepatoseluler di PBC tampaknya lebih rendah daripada risiko pada sirosis yang disebabkan oleh beberapa penyakit hati lainnya, seperti hepatitis virus kronis. Sebuah laporan tahun 2003 menunjukkan bahwa karsinoma hepatoseluler mungkin lebih sering terjadi pada pria daripada wanita dengan PBC. Memang, satu seri dari 273 pasien dengan PBC tingkat lanjut ini menemukan karsinoma hepatoseluler pada 20% pria dibandingkan hanya 4,1% wanita. Cara kanker hepatoseluler berkembang di PBC, bagaimanapun, tidak dipahami.

Gejala dan tanda paling umum dari kanker hati primer adalah nyeri perut dan pembengkakan, pembesaran hati, penurunan berat badan, dan demam. Selain itu, tumor hati ini dapat memproduksi dan melepaskan sejumlah zat, termasuk yang menyebabkan peningkatan sel darah merah (eritrositosis), gula darah rendah (hipoglikemia), dan kalsium darah tinggi (hiperkalsemia).

Tes diagnostik yang paling berguna untuk karsinoma hepatoseluler adalah tes darah yang disebut alpha-fetoprotein dan studi pencitraan hati (baik CT Scan atau MRI dengan pewarna intravena / kontras). Tes skrining terbaik untuk deteksi dini karsinoma hepatoseluler pada individu dengan sirosis adalah tingkat alfa-fetoprotein serial dan pemeriksaan ultrasound hati setiap 6 sampai 12 bulan. Penting untuk dicatat bahwa sekitar 40% kanker hepatoseluler tidak menghasilkan peningkatan kadar alfa-fetoprotein.

Manifestasi Karena Primer Biliary Cirrhosis Sendiri

Manifestasi berikut (gejala dan temuan) karena PBC akan dibahas:

    Kelelahan
    Gatal
    Penyakit Tulang Metabolik
    Xanthomas
    Penyakit kuning
    Hiperpigmentasi
    Keganasan

Kelelahan

Gejala PBC yang paling umum adalah kelelahan. Kehadiran dan keparahan kelelahan, bagaimanapun, tidak sesuai (berkorelasi) dengan tingkat keparahan penyakit hati. Perlu dicatat bahwa kelelahan yang signifikan dapat menjadi penyebab atau akibat kesulitan tidur atau depresi.

Kelelahan yang terkait dengan peradangan hati sering ditandai dengan energi normal selama setengah awal hingga dua pertiga hari diikuti oleh kehilangan energi yang sangat besar yang membutuhkan istirahat atau pengurangan aktivitas yang substansial. Jadi, ketika seseorang melaporkan kelelahan di pagi hari, kemungkinan bahwa kurang tidur dan depresi adalah penyebab kelelahan daripada PBC. Kebanyakan orang dengan laporan PBC bahwa tidur siang tidak meremajakan mereka. Sebaliknya, banyak orang dengan PBC misterius mengalami hari-hari sesekali tanpa kehilangan energi.

Singkatnya, karakteristik utama kelelahan karena peradangan hati di PBC adalah:

    Kelelahan sering absen di pagi hari
    Penurunan cepat energi di kemudian hari
    Kegagalan untuk meremajakan diri dengan waktu istirahat
    Beberapa hari tanpa kelelahan

Gatal

Hampir sama seperti kelelahan pada PBC, gatal (pruritus) pada kulit mempengaruhi sebagian besar individu pada suatu waktu selama penyakit. Rasa gatal cenderung terjadi di awal perjalanan penyakit, ketika individu masih memiliki fungsi hati yang baik. Sebagai soal fakta, gatal bahkan bisa menjadi gejala awal PBC.

Sangat menarik untuk dicatat bahwa beberapa wanita dengan PBC mengalami gatal selama trimester terakhir (tiga bulan) kehamilan sebelumnya, sebelum mereka tahu tentang PBC mereka. Dalam kondisi yang disebut kolestasis kehamilan, beberapa wanita yang dinyatakan normal selama trimester terakhir mengalami kolestasis dan gatal yang sembuh setelah melahirkan. (Ingat bahwa kolestasis berarti penurunan aliran empedu). Tentu saja, kebanyakan wanita dengan kolestasis kehamilan tidak terus mengembangkan PBC. Namun, ternyata beberapa wanita yang didiagnosis dengan PBC memberikan riwayat mengalami gatal seperti itu selama kehamilan sebelumnya.

Secara karakteristik, gatal pada PBC dimulai di telapak tangan dan telapak kaki. Belakangan, itu bisa memengaruhi seluruh tubuh. Intensitasnya berfluktuasi dalam ritme sirkadian, yang berarti bahwa rasa gatal dapat memburuk pada malam hari dan membaik pada siang hari. Nocturnal gatal dapat mengganggu tidur dan menyebabkan kurang tidur, kelelahan, dan depresi. Jarang, gatalnya sangat parah dan tidak responsif terhadap terapi sehingga orang tersebut bisa menjadi bunuh diri. Rasa gatal dan goresan yang berkepanjangan menyebabkan tanda goresan (eksoriasi), penebalan, dan penggelapan kulit.

Penyebab (etiologi dan patogenesis) gatal tetap tidak jelas. Asam empedu, seperti yang disebutkan sebelumnya, biasanya diangkut dalam empedu dari hati, melalui saluran empedu, ke usus. Sebagian besar asam empedu kemudian diserap kembali di usus dan kembali ke hati untuk diproses ulang dan didaur ulang. Dalam kolestasis, oleh karena itu, asam empedu kembali dari hati, terakumulasi dalam darah, dan, selama beberapa tahun, dianggap menjadi penyebab gatal. Studi modern, bagaimanapun, baru saja membantah anggapan bahwa gatal pada PBC dan penyakit hati kolestasis lainnya disebabkan oleh asam empedu.

Baru-baru ini, gatal dianggap (didalilkan) karena akumulasi endorphin, zat alami yang menempel (mengikat) ke reseptor alami (akseptor) untuk morfin di saraf. Soalnya, saraf di kulit membawa sensasi gatal. Memang, temuan yang gatal membaik pada beberapa orang yang diobati dengan obat-obatan yang menghalangi pengikatan morfin atau endorfin ke saraf mendukung pertimbangan ini. Namun, banyak pasien tidak menanggapi obat-obatan pemblokiran ini, menunjukkan bahwa penyebab atau mekanisme lain terlibat dalam menghasilkan gatal.


Penyakit Tulang Metabolik

Orang-orang dengan PBC mungkin mengalami rasa sakit di tulang-tulang kaki mereka, panggul, punggung (tulang belakang), atau pinggul. Nyeri tulang ini dapat berasal dari salah satu dari dua penyakit tulang, osteoporosis (kadang-kadang disebut sebagai tulang tipis) atau osteomalasia (tulang lunak). Mereka yang memiliki PBC memiliki kemungkinan lebih besar memiliki tulang berkalsifikasi buruk dibandingkan dengan orang normal pada usia dan jenis kelamin yang sama. Kebanyakan orang dengan osteoporosis atau osteomalasia, bagaimanapun, tidak memiliki nyeri tulang. Namun, sebagian kecil mengalami nyeri tulang yang bisa parah, sering karena patah tulang.

Kalsifikasi tulang yang buruk (osteopenia) merupakan ciri osteoporosis dan osteomalasia. Penyebab osteopenia pada osteoporosis, bagaimanapun, tidak diketahui, meskipun perkembangan osteoporosis cenderung mempercepat pada wanita setelah terjadinya menopause. Pada osteoporosis, ada yang kronis, percepatan kehilangan kalsium dan protein dari tulang. Sebaliknya, pada osteomalasia, osteopenia terjadi akibat kegagalan tulang untuk mengkalsifikasi. Penyebab osteomalacia adalah kekurangan vitamin D.

Sementara proses tubuh (metabolisme) dari diet kalsium dan vitamin D normal di PBC, metabolisme tulang tidak normal. Metabolisme tulang yang normal melibatkan keseimbangan yang berkelanjutan antara produksi tulang baru, pengapuran tulang, dan kehilangan tulang. Vitamin D memainkan peran kunci dalam mengatur pengendapan kalsium dalam tulang. Lalu apa yang menyebabkan kekurangan vitamin D di PBC? Pertama-tama, individu dengan PBC dan kolestasis lanjut, biasanya dikenal dengan ikterus yang signifikan, dapat memiliki kemampuan yang menurun untuk menyerap vitamin D diet dari usus. (Silakan lihat bagian tentang malabsorpsi dan ikterus lemak.) Selain itu, fungsi pankreas yang buruk, celiac sprue, dan scleroderma dengan pertumbuhan berlebih bakteri dapat ditemukan pada beberapa individu dengan PBC. Setiap kondisi ini dapat semakin mengganggu kemampuan untuk menyerap vitamin D diet dari usus.

Kekurangan vitamin D yang dihasilkan adalah penyebab penurunan deposit kalsium dalam tulang di osteomalacia. Semua ini dikatakan, dibandingkan dengan osteoporosis, osteomalacia jarang terjadi, terutama di antara individu yang terkena sinar matahari sepanjang tahun. Itu karena sinar matahari merangsang produksi vitamin D di kulit, yang dapat mengimbangi penyerapan vitamin D yang buruk dari diet.

Xanthomas

Kolesterol bisa menumpuk di kulit di sekitar mata atau di lipatan kulit telapak tangan, telapak kaki, siku, lutut, atau bokong. Secara kolektif, deposit berlilin dan terangkat ini disebut xanthomas. Deposito seperti di sekitar mata juga disebut sebagai xanthalasma. Xanthoma lebih sering terjadi pada PBC dibandingkan dengan penyakit hati lainnya yang berhubungan dengan kolestasis. Kebanyakan xanthomas tidak menimbulkan gejala, tetapi mereka yang ada di telapak tangan kadang-kadang bisa menyakitkan. Jarang, deposit xanthomas dalam saraf dan menyebabkan neuropati (penyakit saraf). Neuropati ini ditandai oleh sensasi abnormal di bagian-bagian tubuh, paling sering anggota badan, dipasok oleh saraf yang terkena.

Meskipun peningkatan kadar kolesterol dalam darah umum terjadi pada PBC dan penyakit hati lainnya dengan kolestasis, xanthoma berkembang pada kurang dari 5% orang yang didiagnosis dengan PBC. Xanthoma cenderung tidak terjadi sampai kolesterol serum naik ke tingkat yang sangat tinggi, misalnya, di atas 600 mg / dL. Xanthoma cenderung menghilang secara spontan pada individu dengan penyakit hati lanjut karena gangguan produksi kolesterol oleh hati yang rusak. Yang penting, kadar kolesterol serum tinggi dalam PBC tampaknya tidak meningkatkan risiko penyakit jantung karena komposisi kolesterol berbeda dari kolesterol biasa (atipikal) dan tidak mudah menumpuk di pembuluh darah.

Malabsorpsi Lemak dan Lemak Larut Vitamins

Ketika jumlah asam empedu memasuki usus menurun dengan meningkatnya kolestasis, individu dapat kehilangan kemampuan untuk menyerap semua lemak yang ada dalam makanan mereka. Pengurangan penyerapan lemak ini, yang disebut malabsorpsi, terjadi karena asam empedu dibutuhkan untuk penyerapan lemak usus yang normal. Jadi, ketika kolestasis lanjut mencegah jumlah asam empedu yang cukup untuk mencapai usus kecil, penyerapan lemak makanan dan vitamin A, D, E dan K berkurang. Akibatnya, lemak yang tidak tercerna yang masuk ke usus besar menyebabkan diare, sementara malabsorpsi lemak yang terus berlanjut dapat menyebabkan penurunan berat badan dan defisiensi vitamin. Pengukuran laboratorium jumlah lemak dalam gerakan usus dapat mengungkapkan apakah lemak makanan diserap secara normal atau tidak.